We moesten als opdracht uitwerken wie verantwoordelijk was voor het falen:
Personen/instantie’s:
·
Binnie
and Partners: raadgevend ingenieursbureau
·
North
West Water Authority (NWWA): beherende instantie
·
Health
and Safety Executive (HSE): onderzoeksinstelling van overheid
·
Edmund
Nuttall ltd: bouwer
·
New Scientist:
magazine die beweerde dat eerste lange tunnel die gebouwd werd zonder
ventilatie
·
Opzichter:
hield in de gaten of er water door pijp liep
Actoren
|
Voorzienbaarheid
|
Beïnvloedbaarheid
|
Handelingsvrijheid
|
Graad van
verantwoordelijkheid
|
De ingenieurs
|
3.
De ontwerpers wisten niet dat er
gas in de tunnel zou kunnen lopen.
|
2.
De ontwerpers moesten werken naar
een oplossing voor het probleem water vervoeren. Eisen en wensen konden
worden toegevoegd op initiatief van de NWWA
|
1.
Ze waren binnen de gestelde kaders
van ontwerpen vrij om een goed werkende oplossing te zoeken voor het probleem
water vervoeren.
|
2.
De ontwerpers hebben de fout niet
ontdekt in hun ontwerpproces. Wel horen overheden als NWWA te weten dat er
eventueel gas in de tunnel terecht zou komen en zou dus als overheid dit aan
moeten kaarten bij de ontwerpers.
|
Binnie and Partners
|
2.
Er was een manual opgesteld die
met de meeste problemen wel rekening hield.
|
2.
De ingenieurs hebben hun werk
gedaan zoals ze moesten doen. Het werk is gecontroleerd door de
projectleiders van Binnie and Partners maar er was geen reden het ontwerp te
verbeteren omdat men van het probleem niet afwist.
|
2.
Ze konden de tunnel maken zoals ze
wilden. Als ze de tunnel niet vertrouwd hadden of er zou meer geldnodig zijn voor een onderzoek zouden ze dat gekregen hebben van de
overheid.
|
2.
Het bedrijf kan er niet aan doen
dat er te weinig informatie geleverd is door de opdrachtgevers. Mogelijk zou
het bedrijf bij het onderzoeken van de eventuele problemen wel deze tragische
gebeurtenis hebben voorkomen.
|
North West Water Authority
|
2.
Er was een manual beschikbaar bij
de opzichter. Echter wordt er niets gemeld over controles van deze instantie.
|
2.
Als overheid zijn ze hebben ze
grip op bodemonderzoeken. Deze onderzoeken worden altijd vanuit de overheden
uitgevoerd en het zou dus een bekend probleem moeten zijn.
|
1.
De NWWA bekostigde het ontwerp. Na
grondiger onderzoeken was het probleem wellicht beter onderzocht.
|
1.
De overheid is verantwoordelijk
als het gaat om geografische metingen. Ze behoort te weten wat er in
eigen grond zit en welke risico’s er aan een dergelijk bedrijf zitten. Ze
hadden bij het beraden van dit ontwerp beter moeten nadenken over de
betrokken partijen. Niet alleen een ontwerpbureau maar een
bodemonderzoeksbureau zou ook een betrokkene moeten zijn.
|
Edmund Nutall Ltd.
|
2.
Er zijn signalen opgevangen van
hoofdpijn na het werken. Er zijn metingen uitgevoerd m.b.t. gassen.
|
3.
Het ontwerp moest worden
doorgezet. De aannemer moest dus voor die prijs de tunnel bouwen onder goede
werkomstandigheden. Ze zijn hierbij niet afgeweken van de normale gang van
zaken bij een aanneming.
|
2.
Ze hadden bij het opvangen van de
signalen van hoofdpijn de ontwerpers of overheid kunnen inlichten over het
probleem en zodoende zou het dan alsnog onderzocht worden.
|
2.
De aannemer voert het werk uit wat
hem wordt opgedragen. Daarentegen hadden ze de klachten van hoofdpijn
serieuzer moeten nemen.
|
De Opzichter
|
2.
Er was een manual beschikbaar maar
door verkeerde voorlichting bij het instrueren van de nieuwe opzichters niet
voorgehouden
|
1.
Deze persoon zou veel moeten weten
over hoe de tunnel goed werkt. Dan had deze persoon de macht om externen in
te schakelen via de overheid.
|
1.
De manual werd niet nagestreefd en
zodoende is er minder goed omgegaan met de tunnel. Bij het doorlezen van deze
manual zou dit probleem wel verholpen kunnen worden.
|
2.
De opzichter kan door
vertroebeling van de instructie er weinig aan doen omdat hij er simpelweg
niet van weet. De overheid als werkgever van de opzichter had deze goed
moeten instrueren over de werking van de tunnel. Dus hierin krijgt de
overheid meer verantwoordelijkheid toegewezen.
|
Geen opmerkingen:
Een reactie posten